申請書一覧

保険証に関する書式
被保険者・被扶養者資格に関する書式
給付に関する書式
健診に関する書式
その他
複写式申請書（適用関係書類）

保険証に関する書式　※以下の書類は本支部共通になります

書式	記入例
「健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書」	記入例
「健康保険被保険者証滅失届」	記入例
「健康保険被保険者証回収不能届」	記入例

被保険者・被扶養者資格に関する書式　※以下の書類は本支部共通になります

書式	記入例
「健康保険被保険者資格取得届」	記入例
「健康保険被保険者資格喪失届」	記入例
「健康保険被扶養者（異動）届」	記入例
「健康保険被扶養者変更・訂正届」	記入例
「健康保険被保険者住民票住所届」	記入例
「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」	記入例
「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」	記入例
「介護保険適用除外当該当・非該当届」	―

給付に関する書式　※以下の書類は本支部共通になります

書式	記入例
「療養費支給申請書」「診療明細書」	立替払い（本人／家族）治療用装具（本人／家族）
「傷病手当金支給申請書」プリントアウトは（A3）サイズで行って下さい。※注	記入例
「出産手当金支給申請書」プリントアウトは（A3）サイズで行って下さい。※注	記入例
「出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書」「健康保険等加入状況の申告」	記入例
「埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書」	記入例
「健康保険限度額適用認定申請書」	記入例
「負傷原因届」	―

※注 A3サイズのプリントアウトが出来ない場合はネットプリントをご利用ください。

健診に関する書式

書式	記入例
「健康診査受診票再交付申請書」	―
「一般健診・特定健診交付金申請書」	―
「一般健診・特定健診交付金　受診者名簿兼支給決定額明細書」	―
「生活習慣病予防健診交付金申請書」	―
「生活習慣病予防健診交付金　受診者名簿兼支給決定額明細書」	―
「一般健診・特定健診個人票（交付金用）」 ※健診結果表の写しが有る場合は不要	―
「脳ドック受診申込書」「脳ドック受診申込書」	―
「インフルエンザ予防接種補助金支給申請書」	―
「インフルエンザ予防接種補助金申請者名簿兼支給決定額明細書」「インフルエンザ予防接種補助金申請者名簿兼支給決定額明細書」	―

その他　※以下の書類は本支部共通になります

書式	記入例
「健康保険の資格期間証明等を受けるための証明書願い」 ※「証明書願い」	記入例
書式	記入例
「個人番号届出書」 ※事業所提出用	記入例
書式	記入例
「個人番号記入票」 ※注意事項被保険者様から健保組合に直接マイナンバーを届け出ることはできますが、本人確認書類として、『マイナンバーカードの写し』か『住民票の原本』が必要になります。また、郵送方法も特定個人情報のため、簡易書留またはレターパックプラスで郵送ください。	記入例

複写式申請書（適用関係書類）

下記届出書は複写式となっていますので、必要な場合は健康保険組合に直接申出ください。

書式
「被保険者報酬月額変更届」
「被保険者報酬算定届」
「被保険者賞与支払届」
「育児休業等取得者申出書」
「被保険者氏名変更（訂正）届」
「被保険者生年月日訂正届」

問い合わせ先

本部
電話	03-5403-1062
FAX	03-5403-1072

近畿支部
電話	06-6344-8417
FAX	06-6344-8435

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