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各種申請書

申請書一覧 ダウンロード

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健診に関するもの

  用紙 記入例
健康診査受診票再交付申請書(共通)・・・(新しくなりました。) ワード書類をダウンロード PDF
一般健診・特定健診交付金申請書(本部用)・・・(新しくなりました。) ワード書類をダウンロード PDF
一般健診・特定健診交付金申請書(近畿支部用)・・・(新しくなりました。) ワード書類をダウンロード PDF
一般健診・特定健診交付金 受診者名簿兼支給決定額明細書(共通) PDF
一般健診・特定健診個人票(交付金申請書)(共通) ワード書類をダウンロード PDF
脳ドック受診申込書(共通)
インフルエンザ予防接種補助金支給事業について
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書(本部用)・・・(新しくなりました。)
ワード書類をダウンロード PDF
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書(近畿支部用)・・・(新しくなりました。)
ワード書類をダウンロード PDF
インフルエンザ予防接種補助金申請者名簿兼支給決定額明細書(共通) エクセル書類をダウンロード PDF
禁煙外来プログラム終了者補助金支給事業について
禁煙外来プログラム終了者補助金支給申請書(共通)
ワード書類をダウンロード PDF

保険証に関するもの

※以下の書類は本支部共通になります  
記入例
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書 PDF PDF
健康保険被保険者証滅失届 PDF PDF
健康保険被保険者証回収不能届 PDF PDF

被保険者資格に関するもの

※以下の書類は本支部共通になります  
記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDF PDF
保険給付金振込希望銀行指定届 PDF PDF

給付に関するもの

※以下の書類は本支部共通になります  
記入例
療養費支給申請書
プリントアウトをする場合は(A3)サイズで行って下さい。※注
PDF PDF
傷病手当金支給申請書
プリントアウトをする場合は(A3)サイズで行って下さい。※注
PDF PDF
出産手当金支給申請書
プリントアウトをする場合は(A3)サイズで行って下さい。※注
PDF PDF
出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書 PDF PDF
埋葬料(費)・埋葬料付加金支給申請書 PDF PDF
健康保険限度額適用認定申請書 PDF

その他

※以下の書類は本支部共通になります  
記入例
健康保険の資格期間証明等を受けるための証明書願い PDF PDF

※注 A3サイズのプリントアウトが出来ない場合はネットプリントをご利用ください。

*下記届出書は複写式となっていますので、必要な場合は健康保険組合に直接申出下さい。

全国外食産業ジェフ健康保険組合
本   部
TEL:
03-5403-1062
 
FAX:
03-5403-1072
近畿支部
TEL:
06-6344-8417
 
FAX:
06-6344-8435






(適用関係書類)
  • 被保険者資格取得届
  • 被保険者資格喪失届
  • 被保険者報酬月額変更届
  • 被保険者報酬算定届
  • 健康保険被扶養者(異動)届
  • 被保険者賞与支払届
  • 育児休業等取得者申出書
  • 被保険者氏名変更(訂正)届
  • 被保険者生年月日訂正届

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