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保険給付の案内

本人(被保険者)の給付

 
法定給付
(健康保険法で決められた給付)
 
付加給付
病気やケガを
したとき
療養の給付
70歳未満 外来・入院とも7割。
70歳以上
75歳未満
(高齢受給者)
一般 外来・入院とも8割。(ただし、昭和19年4月1日生まれ以前の方は9割)
一定以上の所得者 外来・入院とも7割
当健康保険組合が法定給付にプラスして支給する独自の給付

一部負担還元金
自己負担額から別表2 の足切額を控除した額。500円未満不支給、100円未満切り捨て。
自己負担額は高額療養費を除き、レセプト1件ごとに計算する。
ただし、入院時の食事患者負担分は対象外。後期高齢者医療制度の給付を受ける方は不該当。
合算高額療養費付加金
合算高額療養費の支給を受けるときは、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から合算高額療養費支給対象の対象者1名につき、それぞれ別表2 の足切額を控除した額。
500円未満不支給、100円未満切り捨て。

ただし、入院時の食事患者負担分は対象外。後期高齢者医療制度の給付を受ける方は不該当。
別表2 についてはこちら

療養費 やむを得ず保険診療が受けられなかった場合、立て替え払いした後で健保組合に請求すれば、療養の給付に準じた額が現金で支給されます。  
高額療養費
 
自己負担額から別表1の自己負担限度額を支給。
自己負担額はレセプト1件ごと(受診者ごと、診療月ごと、医療機関ごと、診療科ごと、入院・外来別)に計算し、入院時の食事患者負担分や差額ベット代等の保険外の部分は対象外。
また、一年間で4回以上高額療養費に該当する場合、自己負担額から別表1の自己負担限度額欄の【多数該当】の額を控除した額を支給。

(合算高額療養費・・・世帯内の同一月における自己負担額が21,000円以上のレセプトの自己負担額の合計額から別表1の自己負担限度額欄を控除した額を支給。)
 
 
 
高額介護合算療養費 世帯内における医療と介護の1年間の自己負担の合計額が、別表3の自己負担限度額を超えた場合、超えた額が支給される。
移送費 基準内であればかかった費用の10割
病気やケガで
働けないとき
傷病手当金 療養のため会社を休み、給料が受けられない場合、欠勤4日目から1日につき標準報酬日額の3分の2を1年6ヵ月間。    
お産をしたとき 出産手当金 休業1日につき標準報酬日額の3分の2を出産の日以前42日(多胎98日。出産予定日が遅れた期間も支給)、出産の日後56日間。    
出産育児一時金 1児につき420,000円
(ただし、産科医療補償制度に未加入の医療機関等における出産及び妊娠21週以前の出産等の場合は、1児につき404,000円。<平成26年12月31日以前の出産の場合は、1児につき390,000円>)
出産育児一時金の手続についてはこちら
出産育児一時金付加金
被保険者が出産したとき、一律12,000円
(資格喪失後による給付の場合を除く)
死亡したとき 埋葬料(費)

埋葬料=50,000円
埋葬費=50,000円の範囲内の実費。

埋葬料付加金
被保険者が死亡したとき、一律10,000円
(埋葬費の場合は、埋葬費と埋葬料付加金を合算した金額が実際に埋葬に要した費用を超えない額まで)